Как лучше лечить спондилолистез?

Спондилолистез – заболевание позвоночного столба, которое возникает в результате смещения тела одного из позвонков по отношению к другим в переднем направлении (антелистез) или назад (ретролистез). Частота патологии составляет около 4,2% и чаще встречается у жителей азиатских стран.

Типичная клиника болезни с возникновением стабильного болевого синдрома характерна для пациентов в возрасте от 35 лет, так как в более раннем возрасте смещение позвонков достаточно ограничено.

Смещение позвонков шейного отдела

Узнать больше о том, что собой представляет спондилолистез, какие причины этого патологического состояния, чем опасно смещение позвонков поясничного отдела, как лечить данное заболевание, позволит материал, изложенный ниже в статье.

Основные виды и степени выраженности спондилолистеза

Согласно современным представлениям о причинах развития патологического смещения тел позвонков, принято выделять следующие виды спондилолистеза:

  • врожденный или диспластический, что возникает в результате аномального развития одного из позвонков, которое способствует его соскальзыванию;
  • дегенеративный или возрастной, причины которого кроются в сегментарной нестабильности и изменении конфигурации дугоотростчатых суставов из-за артритический их поражений, а также дегенерации позвонков;
  • истмический или истинный, что представляет собой последствия, вызванный наличием дефекта костной ткани в межсуставной части дужки;
  • травматический, как результат переломов задних структур позвонков;
  • ятрогенный или хирургический, который является результатом ошибочных или необходимых по показаниям действий хирурга, что проводил резекцию задних отделов тела позвонка;
  • патологический, как результат растущей опухоли или спровоцированный врожденными заболеваниями соединительной ткани, к примеру, синдромом Марфана.

Степень выраженности спондилолистеза определяется рентгенологически процентным соотношением смещения позвонка, что соскользнул, к соседнему.Существуют такие степени спонделолистеза:

  • I ст. – позвонок смещается до 25%;
  • II ст. – смещение от 25% до 50%;
  • III ст. – когда смещено от 50% до 75% тела позвонка;
  • IV ст. – смещение 75% — 100%;
  • V ст. – спондилоптоз или полное соскальзывание позвонка.

Клиническая картина заболевания

Клиника спондилолистеза зависит от нескольких факторов: степени смещения позвонка, локализации патологического процесса и возраста пациента. Интенсивность болевых ощущений, которые возникают самопроизвольно и усиливаются во время физических нагрузок, соответствует стадии заболевания и его запущенности.

На поздних этапах формирования спондилолистеза боль сочетается с нарушениями двигательной функции и чувствительности в конечности, что возникают вследствие защемления нервных корешков.

Смещение позвонков шейного отдела сопровождается появлением у пациентов жалоб на боль в шейном отделе позвоночного столба, ограничение движений в данной области, нарушения чувствительности в руках, головные боли, головокружение, проблемы со слухом, зрением, глотанием.

Спондилолистез симптомы

Спондилолистез шейного отдела позвоночника ведет к развитию глухоты, косоглазия, невритов и невралгий лицевых нервов, заболеваний ЛОР-органов и кожи лица.

Если смещение шейных позвонков, симптомы у взрослых которого выражены намного ярче, чем у детей, локализируется на уровне С6-С7, тогда больные страдают от ригидности затылочных мышц и проблем со щитовидной железой.

Особый вид шейного спондилолистеза – смещение первого позвонка при родах у грудничков, что опасно нарушением общей иннервации организма младенца, риском повышения внутричерепного давления, нервного тонуса, а также развитием гипоксии головного мозга с ишемическим поражением его структур.

Смещение позвонков грудного отдела, симптомы которого проявляются локальной болезненностью, нарушением чувствительности кожи, межреберными невралгиями, ограничением подвижности и тому подобное, возникает крайне редко.

Чаще пациенты обращаются к специалисту со спондилолистезом поясничного отдела, что характеризуется болью в нижних отделах спины с ее иррадиацией в ягодичную зону, болями в мышцах ног, вялость, онемение нижних конечностей, потерей чувствительности в ногах.

Диагностика

Как определить смещение позвонков? Сделать это с помощью обычного осмотра не под силу даже опытному специалисту.Диагностировать заболевание можно лишь с помощью рентгенологического исследования, компьютерной томографии или МРТ. Наиболее информативным методом определения наличия у пациента спондилолистеза остается обзорная рентгенограмма, в боковой проекции которой можно наблюдать смещение позвонка, а также определить степень выраженности патологического процесса.

Диагностика спондилолистеза - рентген

Признаки смещения шейных позвонков лучше искать с помощью магнитно-резонансной томографии. Данное обследование также необходимо проводить больным, у которых присутствуют жалобы неврологического характера.МРТ позволит оценить, есть ли риск компрессии спинного мозга в результате сужения позвоночного канала, определить наличие сдавленных межпозвоночных нервных корешков, тем самым позволив врачу выбрать наиболее рациональный вектор в лечении патологического процесса.

Подробнее о современных методах диагностики патологий опорно-двигательного аппарата читайте в этой статье…

Современные подходы в лечении спондилолистеза

В настоящее время терапия спондилолистеза реализуется консервативным и оперативным методом. Медикаментозное лечение спондилолистеза показано пациентам с 1-й и 2-й степенью выраженности патологического процесса, когда смещение не превышает 50%.Консервативная терапия дает положительные результаты только при условии отсутствия нарушений со стороны нервных корешков и базируется на применении следующих методов:

  • прием медикаментов;
  • массаж;
  • лечебная физкультура.

Медикаментозное лечение смещения позвонков направлено на ликвидацию болевого синдрома и спазма мышц спины.Во время обострений заболевания больному рекомендуют принимать следующие лекарственные формы:

  • анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, которые эффективны только при умеренном болевом синдроме;
  • нейропатические средства, что способны облегчить острую боль, которая возникает при защемлении нерва;
  • миорелаксанты, позволяющие снять спазм с мышц спины;
  • опиоидные препараты (наркотические анальгетики), применение которых показано в крайних случаях и по строгим медицинским показаниям.

Спондилолистез на начальных этапах своего формирования прекрасно лечится с помощью специального массажа.

Такой массаж при смещении позвонков позволяет восстановить нормальное положение позвонков, улучшить состояние мышечной ткани и снять спастические проявления.

Лечение спондилолистеза массажем

Противопоказаниями к проведению процедуры является обострение патологического процесса с развитием острого болевого синдрома и воспаление суставного аппарата позвоночного столба.

Лечебная физкультура, естественно, не поможет пациенту полностью избавиться от проблемы, но позволит ему держать ее под контролем. Упражнения при смещении позвонков направлены на укрепление спинных мышц и повышение их тонуса.Разработкой индивидуального гимнастического комплекса должен заниматься квалифицированный специалист, учитывая особенности каждого пациента, вид спондилолистеза и степень его выраженности.Естественно, упражнения при смещении шейных позвонков будут отличаться от упражнений при поражении позвонков других отделов.

К тому же, специалисты отмечают, что смещение шейных позвонков, лечение которого должно быть комплексным, намного сложнее поддается коррекции с помощью ЛФК, нежели поясничный спондилолистез.

Упражнения при смещении позвонков поясничного отдела направлены на ликвидацию поясничного лордоза и развитие способности пациента долгое время находиться в вертикальном положении. Благодаря специально разработанным гимнастическим комплексам, врачам удается достичь неплохих результатов в сложном процессе лечения спондилолистеза.

Лечебная гимнастика при смещении поясничного позвонка эффективна по отношению к пациентам с начальными формами заболевания и может проводиться даже при слабо выраженном болевом синдроме.

Операция при спондилолистезе показана в следующих клинических случаях:

  • смещение тела позвонка более чем на 50%;
  • стойкость неврологической симптоматики, что не зависит от медикаментозного лечения;
  • длительное и безуспешное лечение болевого синдрома.

Оперативное лечение основывается на стабилизации позвоночника, ликвидации мобильности позвонков и устранении причин сдавливания нервных корешков. В большинстве клинических случаев пациентам проводится ламинэктомия или удаление позвоночной дужки с последующей стабилизацией позвоночного столба.

Восстановление после операции спондилолистеза длится несколько месяцев, что связано с необходимостью организма приспособиться к новому для себя положению позвонков.

В этот период следует ограничить физические нагрузки к минимуму, не заниматься спортом и оградить себя от вредных факторов окружающей среды.

Ограничения, связанные с патологиями позвоночника, могут не просто значительно ухудшить качество жизни, некоторых больных их наличие приводит к инвалидности. Лечение спондилолистеза в Израиле –  возможность предотвратить развитие тяжелых осложнений.

Инновации спинальной хирургии ИзраиляПод спондилолистезом в медицине подразумевается смещение одного из позвонков относительно других. Деформация позвоночника при спондилолистезе может привести к сужению позвоночного канала и защемлению нервов. В результате, проявляются такие симптомы спондилолистеза, как хронический болевой эффект и онемение конечностей. Лечение спондилолистеза в больницах Израиля начинается с выявления причины заболевания. Диагностические проверки включают использование методик оценки функции нервных окончаний. Узнать больше…

У пациентов зачастую диагностируют спондилолистез поясничного отдела позвоночника, в частности, спондилолистез L5. Патология может быть как врожденной, так и приобретенной вследствие слабости суставных отростков, остеоартрита, травмы, опухолевого или воспалительного процесса, а также в результате хирургического удаления задних структур позвонка.

Особенности лечения

Лечение спондилолистеза в ИзраилеПо отзывам, лечение спондилолистеза в клиниках Израиля в большинстве случаев позволяет достичь успешного результата применением консервативных методик. В частности, протоколы терапии спондилолистеза включают следующие процедуры: физиотерапию, применение миорелаксантов, определенные способы фиксации, прием обезболивающих и противовоспалительных средств, эпидуральные инъекции стероидов.

Неэффективность данного комплекса мероприятий отмечается редко. Однако при наличии ряда показаний возникает необходимость в инвазивном лечении. В числе подобных показаний: стеноз позвоночного канала, хроническая травматизация нерва, спондилоптоз (полное соскальзывание позвонка вперед и вниз), неэффективность консервативных процедур на протяжении более 6 месяцев, хроническая спинальная боль (люмбалгия).

Задача хирургии при спондилолистезе – декомпрессия нервных окончаний для снятия болевого синдрома. Центры Израиля по лечению спондилолистеза практикуют проведение следующих вмешательств:

  • Дискэктомия – процедура полного либо частичного удаления межпозвоночного диска
  • Фораминотомия – процедура по расширению корешкового канала
  • Ламинэктомия – процедура удаления позвонковых отростков, которые обросли остеофитами

Поскольку любая из этих процедур предполагает удаление участков анатомических структур позвоночника, в результате может возникнуть его нестабильность. Поэтому в рамках одного и того же хирургического вмешательства также решается задача по стабилизации позвоночника. Для этой цели могут быть использованы довольно разные техники. Узнать больше…

Cтоимость отдельных процедурВ последние годы стало возможным устранять спондилолистез минимально инвазивными способами. В частности, пациенты могут пройти вместо традиционной полостной дискэктомии процедуру под названием эндоскопическая микродискэктомия. Она позволяет существенно сократить травматизацию, кровопотери, а также срок восстановления. Необходимо заметить, что стоимость лечения спондилолистеза в Израиле с применением эндоскопии остается на доступном уровне. В целом, цена лечения спондилолистеза в израильских медцентрах существенно ниже, нежели в клиниках США и Европы.

Программа лечения

  1. Диагностические проверки (рентгенография, КТ, лабораторные исследования, МРТ, миелография).
  2. Консультация у спинального хирурга.
  3. Предоперационная подготовка.
  4. Проведение операции.
  5. Динамическое наблюдение, мероприятия по реабилитации.

Вопросы наших пациентов

1. На какие результаты можно рассчитывать после операбельного лечения спондилолистез?

По статистике, после хирургии спондилолистез в 97% пациентов удается полностью купировать болевой эффект. Для достижения максимально положительных результатов операции следует ограничивать физические нагрузки и следовать прочим рекомендациям спинального хирурга на протяжении 6 недель и более.

2.  Как избежать осложнений после вмешательства по коррекции спондилолистеза?

Квалификация и опыт израильских спинальных хирургов сводит операционные риски до минимума. Осложнений после вмешательства тоже вполне можно избежать при грамотном послеоперационном уходе. В частности, возникновение дыхательной недостаточности можно предупредить с помощью специальной гимнастики, расстройств пищеварения – посредством приема специальных фармпрепаратов.

3.  Существуют ли какие-то особенности хирургического лечения спондилолистеза у пациентов преклонного возраста?

Да, израильские специалисты при лечении таких больных предпочитают использовать минимально инвазивные методики, которые менее травматичны и хорошо переносятся организмом.

Преимущества лечения с ServiceMed:

  • Высочайшие показатели эффективности лечебных программ
  • Индивидуальный подбор оптимального метода оперирования
  • Большой опыт хирургии пациентов с ослабленным здоровьем, а также в преклонном возрасте
  • Многокомпонентные комплексы реабилитации
  • Визовая, языковая и эмоциональная поддержка

Вместе мы вернем Вашему позвоночнику крепость и подвижность!

Спондилолиз: его симптомы и последствия

Многие путают спондилолиз со спондилолистезом, хотя это – два различных явления:

Спондилолиз – дефект строения позвонка (чаще всего l5), связанный с недоразвитием или травмой межсуставной поверхностиСпондилолистез – это смещение позвонков, а точнее смещение одного позвонка относительно другого, причем причиной этому может быть и спондилолиз.

В большинстве случаев дефект двухсторонний, то есть расположен возле обоих суставных отростков. В случае одностороннего поражения более подвержена правая сторона.

Спондилолиз может долго протекать почти без внешних симптомов

Типичны такие болевые проявления в позвоночнике:

  • при длительном сидении или ходьбе

  • при изменении положения туловища (наклоне, повороте, вставании)

  • при вибрациях (даже при кашле)

  • при одновременном поднятии тяжести и повороте туловища (например, при копании лопатой)

  • при тугом затягивании на талии ремня

  • во время раскачивания на турнике

Типы спондилолиза

Эта аномалия может быть:

  • Врожденной

  • Приобретенной

  • Смешанной

Врожденный спондилолиз относится к порокам внутриутробного развития и связан с несращением дужки позвонка по причине неслияния в позвоночнике новорожденного ядер окостенения, образующих половинки дужек

Приобретенный спондилолиз возникает:

  • на почве других аномалий (дисплазий)

  • вследствие нарушенного питания костных тканей

Спондилолиз – путь к спондилолистезу

Как протекает приобретенная форма патологии?

  1. В начальной стадии в «критической» зоне позвонка — межсуставной поверхности (дужке) возникает зона Лозера, в которой имеются костные нарушения

  2. Под влиянием постоянных нагрузок в этой зоне происходит усталостный перелом

  3. Результатом перелома или его неправильного сращения является смещение позвонков

Спондилолистезом называют постепенно или внезапно развивающееся вентральное смещение позвонков, обычно V поясничного или люмбализованного I крестцового, или обоих вместе. Описаны и мы сами наблюдали редкие случаи, где смещенными оказывались IV и V поясничные позвонки.

Классификация спондилолистеза

Различают три степени спондилолистеза: а) выстояние над мысом крестца тела позвонка с частичным обнажением основания крестца; б) сильный наклон позвонка, сдвинутого кпереди; в) опущение позвонка в малый таз и полное обнажение площадки крестца.

Одни авторы считают спондилолистез врожденной аномалией и в развитии нервных явлений приписывают ему не большее значение, чем другим аномалиям позвонка. Другие, наоборот, предполагают, что он обусловлен травмой или тяжелой физической нагрузкой на позвоночник. Наиболее вероятным надо считать предположение, что не спондилолистез — врожденный дефект, а врожденными являются условия, способствующие смещению позвонка; к таким условиям причисляют неправильности в развитии позвонка, его дужек и суставов и связочного аппарата. Многие авторы считают основным, если не единственным, условием для возникновения спондилолистеза описанную выше аномалию — спондилолиз (Г. И. Турнер, А. К. Шенк и др.). Другими компонентами, присоединяющимися к спондилолизу и способствующими возникновению спондилолиетеза, А. К. Шенк и И. Л. Тагер причисляют дегенеративные изменения диска (остеохондроз) и суставов (деформирующий артроз). Сочетание всех трех компонентов создает наиболее благоприятные условия для возникновения спондилолиетеза.

Повидимому, аномалии другого порядка, как, например, аплазия суставных отростков, могут служить причиной, способствующей спондилолистезу. Наконец, имеются наблюдения, когда опондилолистез возникал при отсутствия упомянутых аномалий. Лери связывает смещение I сакрального позвонка с его люмбализацией. Обычно неправильные форма и положение люмбализо-ванного позвонка способствуют его соскальзыванию под влиянием даже незначительных причин. Тяжелая травма может вызвать смещение позвонка и при отсутствии указанных аномалий. Чаще это имеет место у детей и лиц молодого возраста. Смещение позвонков наблюдается у людей всех возрастов, в том числе и у детей. У последних смещению может подвергнуться ряд позвонков (I—II крестцовые, IV—V поясничные).

Степени смещений позвонков

Stepeni-smeshcheniy-pozvonkovСмещения позвонков редко удается выявить сразу, поскольку нет симптомов, указывающих на появлении патологии.

В медицине спондилолистез делят на четыре стадии:

  • стадия первая. Больной иногда чувствует боль в поясничном отделе позвоночника;
  • стадия вторая. Болезненность появляется без нагрузок и в покое. При нагрузках боль усиливается;
  • стадия третья. Боли постоянные, осанка поясничного отдела позвоночника меняется;
  • стадия последняя. Силуэт меняется полностью, грудь выпячивается, ноги сгибаются.

На последней стадии обычно боли возрастают до критической точки. Больной не может обходиться без обезболивающих. Выявить смещение позвонков удается только со второй стадии, когда пациент чувствует усиление болей.

Симптомы патологии

Симптомы патологииЗаболевание может поразить любой отдел позвоночника, но чаще страдает пояснично-крестцовый. Это объясняется тем, что именно на позвонки этого отдела приходится большая часть нагрузок, которые позвоночник получает ежедневно. От природы поясница особо укреплена, но и эта прочность имеет свой определенный запас.

Читайте так же:  Надрыв живота — симптомы и методы лечения

Симптомы смещения позвонков могут отличаться, все зависит от того, где произошло смещение и что повлекло за собой.

Но чаще люди предъявляют жалобы на:

  • сильные боли в поясничном отделе позвоночника;
  • иннервация боли от поясницы к конечностям;
  • онемение растекается по всей области пораженного нервного окончания;
  • слабость в конечностях;
  • покалывание в ногах или пальцах рук.

При серьезном смещении вовлекаются внутренние органы. Это прежде всего мочевой пузырь и кишечник. Больной перестает контролировать процесс естественного опорожнения органов. Это характерно для смещения позвонков в поясничном отделе позвоночника.

Если патология в грудном отделе, то нарушается работа легких, сердечная деятельность. Больной мучается удушьем, голос сипнет, появится кашель. Затронуты будут почки, печень или желчный пузырь.

Шейные смещения могут проявиться в сочетании с рядом неврологических симптомов:

  • бессонница;
  • головные агрессивные боли;
  • головокружения и обмороки;
  • шум или щелчки в ушах;
  • перепады настроения.

Медикаментозное лечение

ДиклофенакПеред тем как лечить смещение, необходимо устранить остроту болевого синдрома и уменьшить воспаление тканей. Для этого назначают противовоспалительные препараты нестероидной группы: Диклофенак, Ибупрофен или Найз. Препараты призваны уменьшить отечность, помочь восстановить питание нервной ткани. В такую терапию обычно добавляют миорелаксанты для расслабления мышечного слоя и стабилизации тонуса. Позвоночник хорошо реагирует на действие такого препарата как Мидокалм. Но такое лечение смещения кратковременное.

После того как боль с пораженного отдела позвоночника снимается, больному назначается более активная терапия:

  • иглоукалывание;
  • ЛФК;
  • массажи и мануальная терапия;
  • магнитотерапия.

Эффективностью отличается ношение фиксирующих корсетов. Специалист определяет степень жесткости и время пользования корсетом. Корсет позволяет приучить позвонки заново к правильному положению. Но нужно учесть, что сначала ношение будет сложным, необходимо привыкание. Но ношение важно для того, чтобы восстановить кровоток и помочь освободить нервный корешок.

Читайте так же:  Когда болит копчик после травмы или падения

Особенность лечения любого отдела в том, что воздействовать на патологию можно только комплексно. Невозможно восстановить правильное положение позвонков одним массажем или только таблетками.

Когда терапия бессильна при смещении

операцияВообще нейрохирурги предпочитают до последнего не вмешиваться в позвоночник. В отличии от западных, российские специалисты разумно полагают, что недопустимо “тыкать ножом”.

Поэтому операции назначаются только в нескольких случаях:

  1. при врожденных патологиях в строении;
  2. при нулевом результате терапии;
  3. при вовлечении и нарушении работы внутренних органов;
  4. при наличии опухоли.

Также операция назначается, если диагностика доказала, что нервные волокна передавлены не самим позвонком, а иным новообразованием. Тогда проводится довольно сложная операция, при которой удаляют нарост или опухоль, если она операбельна. Иногда необходимо удалить диск, если он разрушен или обнаружена сложная грыжа. Затем в позвоночник вживляется специальная конструкция, которая должна зафиксировать правильность положения. При вживлении используются качественные материалы, но не всегда имплантант приживается благополучно. Отчасти именно из-за этого факта хирурги стараются избегать лишних оперативных вмешательств.

Профилактика

С учетом современной жизни, каждый человек находится в зоне риска. Смещение может появиться у любого, поэтому необходимо делать профилактику.

Прежде всего профилактика включает лечебную гимнастику. Упражнения должны быть подобраны так, чтобы укреплять мышечный каркас и пресс. Необязательно заниматься накачиванием мышечной массы, достаточно комплекса упражнений. Занятия должны поддерживать здоровье позвоночника и правильный тонус мышечной ткани.

Необходимо защищать спину от ушибов и травм. Если получен ушиб или травма, нужно сразу приступать к лечению, поскольку последствия могут сказаться не сразу, а через десятки лет.

Методы спинальной хирургии

Одной из самых распространенных хирургических вмешательств, которые использует спинальная хирургия в Израиле, является спондилодез. Спондилодез – это операция на позвоночнике, в ходе которой хирург обездвиживает 2 и более позвонков для обеспечения их сращения с помощью хирургических металлоконструкций и костных трансплантатов. В результате стабильность позвоночника повышается и боль прекращается.

Спинальная хирургия использует спондилодез при широком круге заболеваний. В их число входят:

  • перелом позвонка;
  • чрезмерная подвижность между позвонками, приводящая к неустойчивости и боли;
  • спондилез – разновидность дегенеративного артроза, способная повлечь нарушение нормальной структуры и функции позвоночника;
  • спондилолистез – состояние, при котором один позвонок смещается кпереди относительно следующего позвонка.
  • остеоартроз фасеточных суставов;
  • искривление позвоночника – например, сколиоз или кифоз;
  • протрузия или грыжа межпозвоночного диска, способная сдавливать выходящий спинномозговой нерв;

Как проводится операция на позвоночнике

  1. Перед процедурой вам поставят капельницу.
  2. Возможно, потребуется установить катетер для опорожнения мочевого пузыря. Спондилодез проводится под общим наркозом.
  3. Если для спондилодеза применяется ваш собственный костный трансплантат, хирург сделает разрез на вашем бедре и извлечет фрагмент кости. Если используется кость донора, ее извлекут до начала вашей операции.
  4. При полостной операции на поясничном отделе позвоночника вы будете лежать на животе, и хирург произведет разрез прямо над нужным позвонком. Если же операция проводится на шейном отделе позвоночника, чаще всего применяется техника переднего доступа.
  5. Используя высокоскоростной бор и другие инструменты, хирург удалит диск, находящийся между телами двух позвонков, подлежащих сращению. Затем он установит костный трансплантат в свободное пространство между позвонками. Доктор также может закрепить костный трансплантат с помощью металлической пластинки и болтов, чтобы обездвиженные позвонки смогли срастись в одну кость.

Восстановление после операции

По завершении процедуры хирург зашьет глубокие разрезы тканей и кожи. Многие врачи также устанавливают одну или несколько дренажных трубок под кожу. Такой дренаж оставляют на несколько дней.

Израильская спинальная хирургия располагает различными методиками быстрого восстановления пациентов после операций. После процедуры вас направят в реабилитационное отделение на мониторинг. Катетер, скорее всего, оставят в мочевом пузыре на несколько дней. Возможно, в течение 1-2 дней после операции вы не сможете есть, поэтому вам обеспечат поступление жидкостей и питательных веществ через капельницу. На протяжении нескольких дней после процедуры вы будете ощущать некоторую боль – доктор назначит вам обезболивающие медикаменты.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: